Assurance santé: couvertures, exclusions et avantages

Que couvre une assurance santé?

Un assurance santé a pour objectif de couvrir les risques associés à la prestation de soins de santé, en fonction des garanties incluses par le client.

Les couvertures peuvent être déclenchées via un système de remboursement au preneur d'assurance qui effectue des dépenses de santé, ou via un système de paiement direct par l'assureur des services de santé. Il peut également exister une combinaison des deux systèmes.

Mais, after all, what is covered by a health insurance? The most common coverages of a health insurance then include:

• Consultations, traitements ambulatoires;
• Clinique pour accident;
• Hospitalization (admission, surgical interventions)
• Estomatology (dental or maxillofacial medicine consultations, orthodontics, prostheses);
• Accouchement (hôpital, soins, médicaments, déplacement);
• Maladies graves (dans ce cas, le capital d'hospitalisation et ambulatoire est renforcé);
• Suivi des patients (après leur sortie de l'hôpital);
• Inclusion dans le réseau des prestataires (accès à un réseau médical conventionné dans le pays);
• Inclusion dans un réseau de bien-être (domaines tels que l'ostéopathie, la psychologie, l'acupuncture);
• Consultations en ligne;
• Médecin à domicile;
• Deuxième avis médical;
• Couverture décès accidentel.

Qu'est-ce qui est exclu d'une assurance santé?

Vous devez savoir que si le client reçoit une aide d'un système de sécurité sociale, une assurance santé ne couvre que la partie des dépenses qui ne sont pas subventionnées.

De plus, il existe des couvertures excluses des assurances santé auxquelles vous devez faire attention si vous envisagez de les inclure dans votre contrat.

Selon l'Autorité de contrôle des assurances et des fonds de pension, les couvertures suivantes sont exclues d'une assurance santé : ficam excluídas as seguintes coberturas :

• Maladies professionnelles et accidents du travail‬.
• Troubles nerveux et maladies psychiatriques;
• Bilan de santé et examens généraux de santé;
• Troubles causés par l'abus d'alcool ou de drogues;
• Accidents or illnesses resulting from participation in sports competitions;
• Traitement ou chirurgie pour maigrir;
• Fertilization or methods of artificial fertilization;
• Transplantation d'organes ou de moelle ;
• Traitement ou chirurgie esthétique, plastique ou reconstructive et leurs conséquences respectives (sauf en cas de maladie ou d'accident couverts par l'assurance) 
• Séjours dans des établissements psychiatriques, thermaux, maisons de repos, maisons de retraite, centres de désintoxication pour alcooliques ou toxicomanes.

En ce qui concerne les maladies préexistantes, si elles sont connues de l'assuré à la date de conclusion du contrat, elles sont couvertes (sauf si elles sont expressément exclues du contrat).

Il est également à noter que le contrat peut mentionner une période d'attente ne dépassant pas un an en ce qui concerne la couverture des maladies préexistantes.

Comment fonctionnent les systèmes de paiement dans une assurance santé?

Comme mentionné, il existe différents systèmes de paiement dans une assurance santé: le système de remboursement et le système de paiement direct par l'assureur aux prestataires de services inclus dans le réseau conventionné, avec une possible combinaison des deux.

Dans le système de remboursement, les dépenses sont payées directement par l'assuré, la compagnie d'assurance rembourse ultérieurement.

Pour comprendre quel est le montant du remboursement, vous devez savoir qu'il est établi dans le contrat:

• Quels sont les pourcentages maximum de partage;
• La valeur disponible pour chaque couverture;
• La valeur de la franchise initiale pour chaque couverture (le cas échéant);
• Le délai maximum pour soumettre une demande de remboursement des dépenses, à compter de la date à laquelle elles ont été effectuées;
• Le délai maximum pour que l'assureur rembourse le preneur d'assurance.

Déjà dans le système de paiement direct, en effectuant des dépenses de soins de santé, le assuré ne paie que la partie non couverte par l'assurance, si le prestataire de services est inclus dans le réseau conventionné. La part prise en charge par l'assureur est payée directement au fournisseur de services.

Quels sont les avantages de souscrire une assurance santé?

Les avantages de souscrire une assurance santé résident dans la facilité d'accès aux soins de santé, sans délais d'attente et avec une plus grande liberté de choix. En cas d'accident ou de maladie, il est possible d'intervenir plus facilement, ce qui permet de prévenir des situations plus graves.

En plus de la réduction des temps d'attente pour l'accès et du pouvoir de choix plus étendu, une assurance santé garantit également une plus grande spécialisation dans les conseils. En garantissant un vaste réseau de prestataires de services, vous avez droit à toutes les spécialités et même plus. Cela garantit une plus grande tranquillité d'esprit et une protection accrue en cas de besoin de soins spécifiques.

Avoir une assurance santé est une liberté, car en cas de besoin, vous savez que vous pouvez avoir accès à tous les soins nécessaires de manière personnalisée.

Si vous souhaitez souscrire une assurance santé et prendre la bonne décision pour vous et votre famille, vous pouvez faire appel à un courtier d'assurance comme Poupança no Minuto. Sans frais, ils vous aident à choisir l'assurance la mieux adaptée du marché, en comparant les offres et en répondant à toutes vos questions.